| 各位網(wǎng)友下午好，感謝大家關(guān)注常州市人民政府門戶網(wǎng)站“在線訪談”欄目。今天訪談的主題是我市醫(yī)保基金管理“專項(xiàng)整治”的相關(guān)內(nèi)容，訪談邀請(qǐng)到市醫(yī)療保障局副局長苑全馳、基金監(jiān)督處處長石樹才與網(wǎng)友進(jìn)行在線交流，歡迎大家踴躍參與。領(lǐng)導(dǎo)們，和網(wǎng)友們打個(gè)招呼吧。 2025-06-04 14:31:25 |
| 主持人好！各位網(wǎng)友好！很高興有機(jī)會(huì)做客常州市人民政府門戶網(wǎng)站和大家進(jìn)行線上交流。借此機(jī)會(huì)向長期關(guān)心、理解、支持常州醫(yī)保工作的朋友們表示感謝。 2025-06-04 14:32:01 |
| 主持人好！各位網(wǎng)友好！非常高興與網(wǎng)民朋友們交流，歡迎大家對(duì)我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作多提寶貴意見和建議。 2025-06-04 14:32:23 |
| 好的，今天的在線交流時(shí)間約一個(gè)小時(shí)，歡迎廣大網(wǎng)友踴躍提問，下面開始提問。 2025-06-04 14:32:43 |
| 苑副局長，首先請(qǐng)您向廣大網(wǎng)友介紹一下市醫(yī)保局去年工作開展情況，好嗎？ 2025-06-04 14:33:46 |
| 2024年，在市委、市政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，市醫(yī)保局黨組深入學(xué)習(xí)黨的二十大和二十屆三中全會(huì)精神，認(rèn)真貫徹落實(shí)國家、省局對(duì)基金監(jiān)管工作的指示精神，堅(jiān)持人民至上，堅(jiān)決扛起政治責(zé)任、堅(jiān)持底線思維、服務(wù)大局、服務(wù)發(fā)展，以醫(yī)?；鸱ㄖ位?、科學(xué)化、常態(tài)化、長效化監(jiān)管為目標(biāo)引領(lǐng)，積極應(yīng)對(duì)基金監(jiān)管嚴(yán)峻形勢(shì)，以構(gòu)建體系、夯實(shí)基礎(chǔ)、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)、形成成效為重要思路指引，信息協(xié)同，齊抓共管，相互促進(jìn)，協(xié)同推進(jìn)，努力開創(chuàng)基金監(jiān)管工作的新局面。重點(diǎn)開展了如下工作： 2025-06-04 14:35:26 |
| 一、全盤推進(jìn)催生監(jiān)管之績
2024年，全市基金監(jiān)管條線經(jīng)辦稽核與行政檢查定點(diǎn)單位3721家，處理違規(guī)機(jī)構(gòu)的2217家次，行政立案處罰33件，暫停協(xié)議34家，解除協(xié)議12家。向市衛(wèi)生部門移交線索與機(jī)構(gòu)10家，與公安機(jī)構(gòu)協(xié)商線索6起，向公安正式移交線索5起，刑事立案2起，涉及嫌疑人5人。 2025-06-04 14:36:34 |
| 二、建章立制夯實(shí)監(jiān)管之基
一是完善監(jiān)管制度體系。修訂《常州市醫(yī)療保障局行政處罰案件審理規(guī)定》《常州市醫(yī)療保障局案件審理委員會(huì)工作規(guī)則》，制定實(shí)施了《常州市醫(yī)療保障一般性行政處罰案件和重大協(xié)議處理案件審核規(guī)定》等。聯(lián)合公安、檢察、司法、衛(wèi)健、市場局等10個(gè)部門，建立了常州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，進(jìn)一步構(gòu)建基金監(jiān)管內(nèi)外聯(lián)動(dòng)新格局，形成規(guī)范的制度體系。二是完善監(jiān)管業(yè)務(wù)管理。制定了《常州市定點(diǎn)零售藥店管理手冊(cè)》《關(guān)于欺詐騙取醫(yī)保基金解除或暫停協(xié)議的若干裁量標(biāo)準(zhǔn)》《關(guān)于協(xié)議處理涉及相關(guān)條款暫停的業(yè)務(wù)口徑》等業(yè)務(wù)口徑，進(jìn)一步在全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有利于相關(guān)規(guī)定的落地操作。三是推進(jìn)全業(yè)務(wù)鏈監(jiān)管。牢固樹立“管業(yè)務(wù)就要管監(jiān)管”理念，努力把基金監(jiān)管貫穿于醫(yī)保工作各領(lǐng)域、全過程，努力開創(chuàng)“單位有統(tǒng)領(lǐng)、部門有職責(zé)、崗位有要求、人人有責(zé)任”的醫(yī)?；稹按蟊O(jiān)管”格局。 2025-06-04 14:38:08 |
| 三、內(nèi)外聯(lián)動(dòng)共鑄監(jiān)管之劍
一是內(nèi)部協(xié)同。市局（分局）、市中心（分中心）行政與經(jīng)辦有效協(xié)同，醫(yī)藥服務(wù)、結(jié)算、財(cái)務(wù)、信息等業(yè)務(wù)部門聯(lián)合聯(lián)動(dòng)，共同參與基金監(jiān)管工作，全年開展了100人次8批次專項(xiàng)檢查、線索核查等工作。二是外部聯(lián)席聯(lián)動(dòng)。積極加強(qiáng)與公安部門協(xié)同協(xié)作。2024年協(xié)商線索9起，正式移交移送5起，采取刑事強(qiáng)制措施5人。持續(xù)加強(qiáng)與衛(wèi)健部門聯(lián)動(dòng)，2024年抽調(diào)專家近100人次，并形成新的常態(tài)，向衛(wèi)健部門移交線索9起。三是加強(qiáng)雙向聯(lián)動(dòng)。全年接受市檢察院案件反向銜接與檢察建議15起案件，進(jìn)行行政立案查處。 2025-06-04 14:40:07 |
| 四、專項(xiàng)稽核織密監(jiān)管之網(wǎng)
一是落實(shí)專項(xiàng)稽核，拓展基金監(jiān)管力度與深度。先后開展門診統(tǒng)籌“回頭看”、血友病專項(xiàng)、血透專項(xiàng)等各類專項(xiàng)稽核行動(dòng)，行政立案查處定點(diǎn)機(jī)構(gòu)8家。二是全面落實(shí)“自查自糾”專項(xiàng)工作，全市3608家機(jī)構(gòu)完成自查自糾。三是全面部署落實(shí)上級(jí)線索核查工作。完成限定性別用藥、限定性別項(xiàng)目、限兒童用藥、住院“同進(jìn)同出”、高頻住院、高頻門診、蘇可欣特藥、死亡人員發(fā)生費(fèi)用、住院天數(shù)金額次數(shù)異常、藥師信息異常等各類交辦線索條數(shù)41.2萬條，涉及機(jī)構(gòu)874家。四是繼續(xù)深入開展DRG專項(xiàng)稽核，檢查單位27家。 2025-06-04 14:41:36 |
| 五、提級(jí)監(jiān)督放大監(jiān)管之威
一是積極配合與落實(shí)省級(jí)監(jiān)督檢查。全年基金監(jiān)管條線配合上級(jí)部門參加國家級(jí)飛檢2次，省級(jí)飛檢6次，在實(shí)戰(zhàn)中提升能力。二是接受省級(jí)監(jiān)督檢查飛檢2家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，完成上級(jí)交辦2家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的省級(jí)飛檢。三是積極開展市級(jí)監(jiān)督檢查，合計(jì)開展5批次，檢查重點(diǎn)單位55家，行政立案查處11家，解除服務(wù)協(xié)議6家。 2025-06-04 14:45:28 |
| 六、信息賦能提升監(jiān)管之效
統(tǒng)籌基金監(jiān)管與信息化建設(shè)，充分發(fā)揮智能監(jiān)管、大數(shù)據(jù)監(jiān)管的作用。一是視頻監(jiān)控抽查作為基金監(jiān)督的重要手段，全年抽查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)200余家，發(fā)現(xiàn)問題與線索27家，截取違規(guī)視頻超過200個(gè)。二是全面推進(jìn)藥品追溯碼、進(jìn)銷存上傳管理等相關(guān)工作，服務(wù)基金監(jiān)管。三是常態(tài)化篩查數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)費(fèi)用占比、費(fèi)用增幅等，利用指標(biāo)篩查違規(guī)行為，固定形成8套指標(biāo)體系，常態(tài)化篩查，引領(lǐng)基金監(jiān)管。四是進(jìn)一步落實(shí)智能審核系統(tǒng)應(yīng)用，加強(qiáng)事前接口的開通，強(qiáng)化事前提醒、事中控制工作。進(jìn)一步優(yōu)化相關(guān)規(guī)則與操作界面，有效應(yīng)用智能審核控制違規(guī)行為、追回違規(guī)費(fèi)用。 2025-06-04 14:47:15 |
| 七、積極宣教服務(wù)監(jiān)管之盾
一是積極加強(qiáng)宣傳教育，先后至轄區(qū)播放宣傳片、開設(shè)“守護(hù)生命之盾”專題培訓(xùn)8場次。二是通過公眾號(hào)發(fā)放公開信與告知書2份，接受專題訪談2場。三是常態(tài)化篩查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常加強(qiáng)約談提醒，采取“一對(duì)一”與集體專場約談形式，加強(qiáng)事前提醒，前移基金監(jiān)管工作。四是及時(shí)發(fā)布監(jiān)管信息，每月在門診統(tǒng)籌專報(bào)中，通報(bào)有關(guān)指標(biāo)，加強(qiáng)信息內(nèi)部公開，推進(jìn)基金監(jiān)管。 2025-06-04 14:48:03 |
| 2025年，我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作方向是什么？ 2025-06-04 14:48:56 |
| 2025年我們將提升長效監(jiān)管水平為統(tǒng)領(lǐng)，以線索核查、視頻監(jiān)控管理、數(shù)據(jù)篩查、智能審核等為主要抓手，進(jìn)一步落實(shí)協(xié)議管理、行政監(jiān)督、部門協(xié)同等核心工作，源頭遏制欺詐騙保行為，切實(shí)保障醫(yī)保基金安全。 2025-06-04 14:50:45 |
| 2025年，醫(yī)保如何加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督力度呢？ 2025-06-04 14:52:58 |
| 2025年醫(yī)保局通過整合智能化監(jiān)管、聯(lián)合執(zhí)法、社會(huì)監(jiān)督等手段，以四個(gè)“加碼”全方位加強(qiáng)監(jiān)管力度，具體措施包括： 2025-06-04 14:54:05 |
| 一、進(jìn)一步加碼制度建設(shè)。一是根據(jù)上級(jí)巡查整改清單，進(jìn)一步理順監(jiān)管體制、暢通機(jī)制，提質(zhì)增效。二是進(jìn)一步做好相關(guān)制度建設(shè)，重點(diǎn)做好相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)范建設(shè)，在行政執(zhí)法、協(xié)議管理等業(yè)務(wù)層級(jí)，進(jìn)一步明確流程、規(guī)范文書、規(guī)范操作。三是探索建立考核監(jiān)督機(jī)制，制定相關(guān)的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，做到基金監(jiān)管工作，內(nèi)部考核有尺度，相關(guān)評(píng)價(jià)有依據(jù)。 2025-06-04 14:55:10 |
| 二、進(jìn)一步加碼隊(duì)伍建設(shè)。一是通過組織各類省市級(jí)監(jiān)督檢查、專項(xiàng)稽核、交叉檢查等形式，在實(shí)戰(zhàn)中鍛煉隊(duì)伍。二是到先進(jìn)地區(qū)學(xué)習(xí)觀摩，重點(diǎn)針對(duì)行政執(zhí)法等相關(guān)業(yè)務(wù)問題，補(bǔ)強(qiáng)短板。三是進(jìn)一步辦好基金監(jiān)管“尖兵論壇”，加強(qiáng)內(nèi)部交流、課題研究與總結(jié)提升。 2025-06-04 14:55:36 |
| 三、進(jìn)一步加碼數(shù)據(jù)賦能。一是進(jìn)一步優(yōu)化數(shù)據(jù)篩查模型，常態(tài)化監(jiān)測(cè)分析數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重大違規(guī)單位、違規(guī)項(xiàng)目、違規(guī)行為等。二是根據(jù)“專項(xiàng)整治”相關(guān)內(nèi)容和要求，細(xì)化數(shù)據(jù)規(guī)則，精準(zhǔn)鎖定違規(guī)行為。構(gòu)建數(shù)據(jù)篩查本市規(guī)則庫，常態(tài)化用于各類稽核監(jiān)督檢查，精準(zhǔn)鎖定違規(guī)行為，規(guī)范稽核尺度。三是積極申報(bào)“智能審核”國家試點(diǎn)工作，不斷基金監(jiān)管本地信息化水平。四是重點(diǎn)加強(qiáng)與公安部門銜接，構(gòu)建大數(shù)據(jù)反欺詐模型，重點(diǎn)對(duì)住院、第三方傷害構(gòu)建實(shí)用有效的模型，進(jìn)一步服務(wù)基金監(jiān)管。 2025-06-04 14:57:20 |
| 四、進(jìn)一步加碼監(jiān)管服務(wù)。一是引導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)落實(shí)信息化建設(shè)項(xiàng)目與任務(wù)，運(yùn)用信息技術(shù)手段，加強(qiáng)違規(guī)行為的事前控制、事前提醒。二是加強(qiáng)信息發(fā)布，對(duì)違規(guī)行為、違規(guī)單位進(jìn)行曝光，形成明顯警示作用。三是整理與發(fā)布市級(jí)負(fù)面清單，運(yùn)用日常提醒、告知書、倡議書、約談等多種手段，加強(qiáng)事前提醒、告知功能，前移監(jiān)管工作，確保違規(guī)單位、違規(guī)金額、違規(guī)項(xiàng)目減量。四是編制稽核月報(bào)，統(tǒng)籌有關(guān)數(shù)據(jù)、工作安排、內(nèi)部交流等，全面推進(jìn)全市基金監(jiān)管工作。 2025-06-04 14:57:50 |
| 請(qǐng)問違法違規(guī)使用醫(yī)保基金舉報(bào)投訴的方式和渠道有哪些？ 2025-06-04 15:00:06 |
| 廣大市民可以通過撥打投訴舉報(bào)電話、微信小程序和郵件的方式對(duì)身邊的欺詐騙保行為進(jìn)行舉報(bào)，具體的渠道如下：（一）撥打常州市醫(yī)療保障局打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)舉報(bào)投訴電話進(jìn)行舉報(bào)（12393、85686530）。（二）進(jìn)入“常州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，在菜單下的掌上醫(yī)保，點(diǎn)擊“騙保舉報(bào)”進(jìn)行舉報(bào)。（三）通過寫信或電子郵件將書面材料郵寄至常州市醫(yī)療保障局。地址：常州市人民政府，1-B，7樓 局辦公室。 2025-06-04 15:09:34 |
| 請(qǐng)問發(fā)現(xiàn)騙保行為舉報(bào)后是否有相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)？ 2025-06-04 15:11:45 |
| 常州市對(duì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷?shí)行獎(jiǎng)勵(lì)政策，最低獎(jiǎng)勵(lì) 200元，最高可達(dá) 20萬元。舉報(bào)需滿足以下條件：1.有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供有效證據(jù)；2.舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；
3.舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；4.舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等。 2025-06-04 15:18:10 |
| 請(qǐng)問一下常見的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為有哪些？ 2025-06-04 15:19:15 |
| 常見的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為主要有：
1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)； 2025-06-04 15:20:13 |
| 2.偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)材料； 2025-06-04 15:21:43 |
| 3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目； 2025-06-04 15:22:10 |
| 4.分解住院、掛床住院； 2025-06-04 15:23:11 |
| 5.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)； 2025-06-04 15:24:02 |
| 6.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)； 2025-06-04 15:24:29 |
| 7.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施； 2025-06-04 15:25:27 |
| 8.為參保人員利用其享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)倒賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利； 2025-06-04 15:26:35 |
| 9.將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算； 2025-06-04 15:27:02 |
| 10.造成醫(yī)?；饟p失的其他行為。 2025-06-04 15:28:05 |
| 好了，時(shí)間差不多了，我們今天的訪談就到這里了。今天的在線訪談得到了廣大網(wǎng)友的大力支持，也感謝領(lǐng)導(dǎo)們的精彩回答，感謝各位網(wǎng)友的熱情參與，再見！ 2025-06-04 15:29:37 |